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現状では、被用者保険側は国保の自営業者の所得捕捉が不十分であることに不信を抱いており、国保側は被用者保険からの脱落者の受け皿となっていることに由来する過重な負担に不満を持っています。 このような両者の関係は、県単位に保険者が再編されても解消するわけではなく、むしろ対立が激化する可能'性があります。
したがって、長期目標としては統合を目指すべきでしょう。 こうした環境は整ってきており、被用者保険においては、雇用は流動化しており、職場に対する帰属意識もかつてほど強くありません。
一方、国保も農業を中心とした自営業の比重は下がっており、独立の高齢者保険が創設された後も、前期高齢者と非正規就労者が主な加入者となります。 また、高齢者の雇用が促進されれば、それだけ非正規就労者も増えます。
そこで現状を抜本的に改善するために、私として、都道府県単位に医療保険を統合一本化し、保険料を住民税と一括して徴収することを提案します（住民税非課税世帯は納入を免除)。 保険者は県単位に再編されますので、県民の払う保険料と給付されるサービスの関係が明確になる道筋はすでについており、都道府県が主体性を発揮する環境が整いつつあります。
ただし、統合の前提として、都道府県における、年齢構成と所得をはじめとする住民側に起因する負担の程度と能力の格差、および物価水準に起因する医療機関側のコストの格差などについて、国のレベルで調整する必要があります。 確かに統合に先立って解決しなければいけない問題はたくさんあります。
所得捕捉を徹底する必要はあり、ちなみに保険者間の加入者の年齢構成と所得水準による財政調整が、65〜75歳未満の前期高齢者に限って実現した理由は、年金生活者であるので所得を捕捉できることにあります。 また、扶養家族の扱いについても統一する必要があり、この問題については、社会保障の体系を世帯から個人に移すことによって解決できます。
さらに被用者保険における事業主負担分については、外形標準課税などの方法があります。 いずれにせよ、工程表を提示し、着実に実施することが必要でしょう。
医療改革の論議の中でとかく見逃されているのが、2005年に介護保険制度も大きく変わったことです。 介護保険は2000年に創設されて以来、すっかり定着しましたが、国民によって介護と医療の違いやその関係は必ずしもよく理解されていません。

そこで本章では、利用者の立場で介護サービスの特徴を説明した後、歴史を遡って介護保険制度の仕組みを解説します。 そして最後に、2005年の改革の内容と課題を論評し、今後のあり方について私案を提示します。
医療サービスは、医師と患者の間の情報の非対称性によって特徴づけられ、そのため患者が医師を信頼することが基本です。 しかし、介護サービスの利用者は、ヘルパーが親切であるか、あるいは老人ホームの環境が'快適であるかどうかはよくわかります。
また、ラジカセを買うのと同じように、コストと質、量の関係で選ぶこともできます。 さらに高齢になれば、介護を要する状態になること、またそうなれば費用がかかることもある程度予測できます。
したがって、介護は医療と比べて消費者主権が確立しやすく、また市場メカニズムに馴染む領域であるといえましよう。 しかしながら、他方では、介護には次の課題があることにも留意しなければなりません。
第１に、介護にも専門的側面があることです。 たとえば、得清（床ずれ）にならないようにするためには、２時間おきに体位を交換しなければなりません。
また、食べ物がうまく飲み込めなくなると肺炎になる危険性がありますので、食べ方に注意し、しかもおいしく食べるように工夫するには専門知識が必要です。 さらに不安を抱えた利用者や家族にカウンセリングをすることも重要です。
第２に、認知能力がしっかりしていて、自分の将来もよく見据えたうえでサービスを選ぶことができれば問題ありませんが、介護を要する状態になれば、必ずしも適切に判断できません。 高齢者を標的とした悪質なセールスが時々報道されますが、介護サービスにおいてはなおさら高い倫理性が求められます。
また、利用者に注文されるままに家事を援助することは、ますます本人の自立を損なう危険性があるので、時には本人の要望に対して、専門家の判断を優先させなければいけない事態もあります。 第３に、介護を要する状態になる確率は、確かに年齢とともに高まりますが、交通事故に遭遇して、あるいは神経疾患にかかって、若くても介護が必要になることがあります。
そうなれば、介護に要する費用は、１日当たりでは医療費ほどかかりませんが、長期間にわたって発生し、また収入も途絶えますので、生活は破綻します。 こうしたリスクに対して民間保険で対応することは、医療のように切迫性がなく、また生活が破綻すれば政府としても救済しなければいけないので難しく、アメリカでも介護保険に加入しているのは国民の5％にすぎません。

以上の観点から、介護は医療と比べて市場メカニズムに確かに馴染みますが、完全に任せるわけにはいかず、質の保証や介護を要する状態になるリスクに対応する制度を用意する必要があります。 日本においては、世界に類を見ない高齢社会の到来が国民の最大の関心事であったこともあって、20００年に介護保険が創設されました。
しかし、新しい制度を白地に描くことはできませんので、これから述べます施行前の社会福祉や医療保険による介護への対応を理解することが、介護保険の現在の構造を理解し、また将来の方向性を推測するうえで不可欠です。 日本はもともと家族制度が福祉政策の柱であり、欧米のような救貧施設は発達しませんでした。
1929年に救護法が施行されましたが、いずれも極貧者が対象で施設の整備も進みませんでした。 こうした中で、1963年の老人福祉法は、福祉の対象を高齢者一般にまで初めて広げた画期的な法律でした。
まず、従来の養老院が、低所得者だけを対象とした｢養護老人ホーム｣と、新たにできた低所得者でなくても入所できる「特別養護老人ホーム」に分かれました。 「特別養護老人ホーム｣の設置により、日本に初めて終の棲家となる施設が誕生しました。
しかし、設立された理由の1つは、医療施設で対処するだけの財源がなかったことでしたので、医療に対する対応は不十分で、現在に至るまで夜間や週末などには看護師は配置されておらず、医師は非常勤です。 次に、在宅サービスとして、一般の高齢者向けの「老人憩いの家」や「老人福祉センター」が設置されました。
また、今日のヘルパー（訪問介護）のルーツとなった「家庭奉仕員」の制度が始まりました。 しかし、その対象は低所得の1人暮らしの老人に当初は限られていました。
福祉の施策でしたので、特別養護老人ホームに入所する、あるいはヘルパーの派遣を受けるためには、各自治体の福祉事務所に申し込み、所得と資産、および家族の介護能力の調査を受けた後に、行政が対象者にするかどうかを決めていました。 そして対象とした場合には、当該世帯の所得水準によって利用料として徴収する額を決め、提供する事業者、サービス内容を指定しました。

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